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Antrag auf Genehmigung

einer Dienstreise

Angaben zur antragstellenden Person

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Projekt*

Dienststelle*

Angaben zur beantragten Reise

Beginn der Reise*

Ende der Reise*

Reiseziel*

Mir ist bewusst, dass ich, wenn ich vorübergehend grenzüberschreitend innerhalb der EU, in Island, Liechtenstein, Norwegen, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland tätig bin, eine A1-Bescheinigung benötige. Bei Fragen hierzu wenden Sie sich bitte an Frau Bräsel.*

Grund der Dienstreise*

Verkehrsmittel*

Begründung für die PKW-Nutzung:

Schäden an dem genutzten PKW sind wie folgt versichert (bitte auswählen):

Zustimmung der Projektleitung wird erteilt durch:

Vorname des Projektleiters/der Projektleiterin*

Nachname des Projektleiters/der Projektleiterin*

E-Mail-Adresse des Projektleiters / der Projektleiterin*

Ich versichere die Richtigkeit der im Formular gemachten Angaben.*

Mir ist bewusst, dass die Erstattung der Reisekosten nur möglich ist, sofern die Beantragung der Reisekosten innerhalb von sechs Wochen nach Beendigung der Dienstreise erfolgt.*

Ich bestätige, dass ich die Datenschutzerklärung der AdWL Mainz zur Kenntnis genommen habe.*

Datum*

Unterschrift*